formulir paramadina

1/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
PARAMADINA FELLOWSHIP 2011 (“PF 2011”)
PERSYARATAN MENGIKUTI PF 2011
 Siswa kelas 3 atau lulusan Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat dari seluruh Indonesia.
 Siswa kelas 3 atau lulusan SLTA atau sederajat, dengan nilai rata-rata NEM/UAN, STTB, dan Raport Kelas I,
II dan III, minimum 7,50.
 Tanggal lahir 1 Januari 1988 dan setelahnya.
 Memiliki kecerdasan emosional dan jiwa kepemimpinan, mudah bersosialisasi, serta beretika tinggi.
 Aktif dalam kegiatan organisasi intra dan ekstra sekolah.
 Mampu berbahasa Inggris atau bahasa asing lainnya.
 Tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual
dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan).
 Memahami dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku dalam program beasiswa ini **
**) Ketentuan yang berlaku :
1. Penerima beasiswa harus menyelesaikan masa kuliah dalam kurun 4 tahun kalender akademik.
2. Siswa yang tidak mendapatkan nilai IPK minimal 3,00 selama dua semester pada saat perkuliahan, dinyatakan gagal
dan tidak lagi memperoleh beasiswa untuk penyelesaian sisa masa studi.
3. Nominasi ini akan gugur dengan sendirinya apabila siswa/pendaftar dinyatakan tidak lulus UAN.
4. Tidak sedang menerima beasiswa untuk pendidikan tinggi.
5. Tidak boleh menerima beasiswa lain, selama menjalani PF.
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN PF 2011
Pendaftar harus melengkapi seluruh dokumen yang diminta. Hanya dokumen yang lengkap, detail, dan sesuai
petunjuk, akan diproses lebih lanjut. Keterangan menyangkut dokumen-dokumen yang diminta, dapat dilihat
pada bagian DAFTAR DOKUMEN.
Formulir pendaftaran (beserta seluruh dokumen) harus sudah diterima oleh Universitas Paramadina paling
lambat tanggal 9 April 2011 (stempel pos) dan 15 April 2011 (menyerahkan langsung ke Paramadina). Pendaftar
harus mencantumkan kode PF 2011 dibagian kiri atas amplop dan dialamatkan kepada:
Tim Panel Paramadina Fellowship 2011
Universitas Paramadina
Jl. Gatot Soebroto Kav. 97
Jakarta, 12790
DAFTAR DOKUMEN
(Beri tanda √ pada kotak yang tersedia untuk dokumen yang Anda kirimkan)
 Formulir pendaftaran yang sudah dilengkapi dan ditandatangani, bermaterai 6000 rupiah.
 Satu Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah atau Tokoh Masyarakat, dan Satu (1) Surat Rekomendasi dari
Guru SLTA atau sederajat, (gunakan format yang telah disediakan, dan masukkan ke dalam amplop
tertutup). Surat Rekomendasi di dalamnya menyebutkan mengenai kepribadian, situasi ekonomi,
kemampuan dan prestasi pendaftar, dan kondisi kesehatan pendaftar.
Surat rekomendasi yang dikirim secara terpisah dengan formulir aplikasi tidak akan diproses. (Pemberi
rekomendasi tidak memiliki hubungan keluarga dengan pendaftar).
 Essay yang berjudul ’Aku Si Agent of Change di Masa Depan’ dan ’Titik Nadir dalam Kehidupanku’.
 Copy sertifikat dari penghargaan atau prestasi yang pernah diterima (selama SMP dan SLTA).
 Satu (1) copy Kartu Tanda penduduk (KTP) yang berlaku.
 Satu (1) copy NEM SLTA yang dilegalisir (bagi lulusan SLTA)
 Satu (1) copy Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang dilegalisir (bagi lulusan SLTA)
 Satu (1) copy Rapor Kelas 1, 2 dan 3 yang dilegalisir
 Surat keterangan tidak buta warna dari dokter (khusus pendaftar Desain Komunikasi Visual) dan tidak buta
warna total (khusus pendaftar Desain Produk Industri)
 Satu (1) copy Kartu Keluarga
Bagian ini diisi oleh Tim Panel Paramadina
Fellowship 2011
No Pendaftaran
Pilihan PS
Rekomendasi PS
Inisial & Paraf
 Satu (1) foto berwarna 4 x 6 cm (ditempel pada kotak yang telah disediakan pada formulir pendaftaran).
2/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
FORMULIR PENDAFTARAN
(MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR)
* Coret yang tidak perlu
1. Nama Lengkap : _____________________________________________________________
2. Jenis Kelamin : (Laki-Laki/Perempuan)*
3. Status: (Menikah/Belum Menikah)*
4. Tempat/Tanggal Lahir: ____________________________________________________________________________
5. Status Pendidikan Saat Ini: (Mohon pilih salah satu)
 Siswa SLTA kelas ____________________________________________________________________________
 Lulus SLTA tahun ___________________________________________________________________________
 Mahasiswa di________________________________________________________________________________
 Bekerja di ___________________________________________________________________________________
 Tidak kuliah dan tidak bekerja, jelaskan_________________________________________________________
6. Alamat Lengkap: _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Kota/ Propinsi _________________________________________________ Kode Pos _________________________
(Rumah): _________________________(Handphone): _______________________ Email: _______________________
(WAJIB mencantumkan nomor telepon yang dapat dihubungi)
7. Orang Tua
a. Nama lengkap ayah : _________________________________________________________________________
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SLTA/D1/D2/D3/S1/S2/S3*
Pekerjaan: ________________ (tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada): ______________________
Nama & alamat tempat kerja : __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos ________________________
(Telp/Fax): _____________________ (Handphone): ____________________ Email: ________________________
b. Nama lengkap ibu : ___________________________________________________________________________
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SLTA/D1/D2/D3/S1/S2/S3*
Pekerjaan : ______________(tetap/tidak tetap*)Pangkat/golongan (bila ada): ________________________
Nama & alamat tempat kerja : __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Kota/ Propinsi _______________________________________________Kode Pos _______________________
(Telp/Fax): _____________________ (Handphone): ____________________ Email: ________________________
c. Alamat Orangtua : ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Kota/ Propinsi ____________________________________________Kode Pos __________________________
(Telp/Fax) : __________________________________________________________________________________
d. Pendapatan Orangtua (ayah dan ibu) perbulan :
_____________________________________________________________________________________________
Pas Photo
Berwarna
4 x 6
3/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
8. Wali (bila orang tua telah wafat atau siswa tinggal terpisah dengan orang tua)
Nama lengkap : _______________________________________________________________________________
Hubungan dengan Anda : ______________________________________________________________________
Pendidikan terakhir : __________________________________________________________________________
Pekerjaan : ______________(tetap/tidak tetap*)Pangkat/golongan (bila ada): ________________________
Nama & alamat tempat kerja : ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos _________________________
(Telp/Fax): ______________________ (Handphone): ___________________ Email: _________________________
Pendapatan wali per-bulan _____________________________________________________________________
9. Keluarga
a. Jumlah anak dalam keluarga : _______________________ Anda anak nomor __________________________
b. Nama, umur & sekolah saudara kandung Anda:
Urutan kelahiran Nama lengkap Tgl/Bln/Thn kelahiran Sekolah/ Pekerjaan
Anak pertama
Anak kedua
Anak ketiga
Anak keempat
Anak kelima
Anak keenam
Anak ketujuh
Anak kedelapan
Anak kesembilan
Anak kesepuluh
10. Riwayat Kesehatan
No. Jenis Penyakit Berat/Cidera Berat Tahun Keterangan
11. Pendidikan
Tingkat Nama Sekolah Tahun Masuk Tahun Lulus
SD
SMP
SLTA
12. Cita-cita, Pelajaran & Tokoh Favorit
a. Dua cita-cita Anda : ___________________________________________________________________________
b. Dua mata pelajaran favorit Anda : _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
c. Dua tokoh favorit Anda : _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
4/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
13. Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP), baik di lingkungan sekolah maupun di luar sekolah:
No. Nama organisasi Jenis kegiatan Jabatan Tahun
14. Kesenian (seni suara/musik/tari/teater/lukis dan lain-lain) yang pernah diikuti (sejak SMP)
No. Jenis kesenian Nama Pertunjukan/Pameran/Kejuaraan Tahun Keterangan
(dlm/luar negeri/juara ke-)
15. Olah Raga yang pernah diikuti (sejak SMP)
No. Jenis olah raga Nama Kejuaraan Tahun Keterangan
(dlm/luar negeri/juara ke-)
16. Pengalaman kerja sosial/magang/bekerja (di LSM/Yayasan/kantor/sekolah/koperasi,usaha, dll.)
No. Nama dan bidang tempat kerja Tugas dan tanggung jawab Tahun & Lama bekerja
17. Karya tulis
No. Bentuk dan judul karya Ilmiah/populer Publikasi (jurnal/majalah/koran/mading, dll) Tahun
5/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
18. Bahasa Asing (jika ada sertifikat, harap disertakan)
Sangat Bagus Bagus Cukup Kurang Bagus
Kemampuan Berbahasa Inggris:
Berbicara
Menulis
Membaca
Kemampuan berbahasa lain : _______________________
Berbicara
Menulis
Membaca
19. Prestasi lain (bila ada prestasi Anda yang tidak termasuk pada kesenian, olah raga, pengalaman kerja dan
karya tulis) yang pernah diraih (sejak SMP)
No. Nama kegiatan Tahun Keterangan
20. Sebutkan sumber informasi yang Anda gunakan sehari-hari
(beri tanda v pada pilihan dan sebutkan nama/informasi penjelasannya)
 Koran Nasional ____________________________________________________________________________
 Koran Daerah ______________________________________________________________________________
 Majalah ___________________________________________________________________________________
 Televisi (rata-rata _____________ jam per hari) _________________________________________________
 Radio (rata-rata _____________ jam per hari) ___________________________________________________
21. Sebutkan buku yang Anda suka baca (beri tanda v pada pilihan Anda & sebutkan judul bukunya)
 Agama ____________________________________________________________________________________
 Fiksi Ilmiah ________________________________________________________________________________
 Misteri ____________________________________________________________________________________
 Ilmu Pengetahuan Alam ____________________________________________________________________
 Sejarah ____________________________________________________________________________________
 Politik ____________________________________________________________________________________
 Ekonomi __________________________________________________________________________________
 Hobi ______________________________________________________________________________________
 Lain-lain ___________________________________________________________________________________
22. Pernahkah Anda menerima beasiswa sebelumnya ?
 Ya. Nama Beasiswa _________________________________________________________________________
Tahun ____________________________________________________________________________________
 Tidak
6/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
23. Apabila Anda tidak diterima melalui jalur Program Paramadina Fellowship 2011, apakah Anda bersedia
mendaftar ke Universitas Paramadina melalui jalur reguler ?
 Ya
 Tidak
24. Program studi yang dipilih (hanya satu program studi yang diperbolehkan menjadi pilihan Anda dan tidak
diperkenankan untuk pindah program studi setelah diterima) :
 FALSAFAH DAN AGAMA  HUBUNGAN INTERNASIONAL
 PSIKOLOGI  KOMUNIKASI
 TEKNIK INFORMATIKA  DESAIN KOMUNIKASI VISUAL
 MANAJEMEN  DESAIN PRODUK INDUSTRI
Alasan anda memilih program studi tersebut :
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
25. Darimana Anda mengetahui mengenai Program Paramadina Fellowship 2011:
Surat Kabar Majalah Teman Website Lainnya: ____________________________________________
7/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
Pernyataan Bermaterai
1. Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran
yang menyertainya adalah benar adanya. Saya akan memberitahukan Paramadina apabila terdapat perubahan
informasi yang terkait dengan proses pendaftaran saya dalam program Paramadina Fellowship 2011.
2. Apabila dikemudian hari saya terbukti melakukan tindakan pemalsuan, terlibat tindak kriminal
(penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta
tindak kekerasan), saya bersedia diberhentikan dari program PF.
3. Apabila nantinya, saya terpilih sebagai penerima Paramadina Fellowship 2011, saya akan mengikuti aturan
dan ketentuan yang berlaku.
4. Apabila saya mengundurkan diri setelah saya dinyatakan sebagai penerima Paramadina Fellowship 2011, saya
menerima konsekuensi dari Universitas Paramadina untuk tidak mengikuti Paramadina Fellowship
selanjutnya.
5. Apabila saya tidak dapat menyelesaikan masa kuliah yang telah ditetapkan (4 tahun), maka saya bersedia
menanggung biaya perkuliahan yang tersisa hingga lulus.
6. Apabila saya tidak mendapatkan nilai IPK min. 3.00 sebanyak dua semester, maka saya bersedia dinyatakan
gagal dan tidak lagi mendapatkan beasiswa untuk penyelesaian sisa masa studi.
7. Saya tidak berkeberatan terhadap semua publikasi atas diri saya yang terkait dengan program ini.
8. Saya mengetahui bahwa nominasi saya sebagai calon penerima beasiswa akan gugur apabila saya dinyatakan
tidak lulus Ujian Akhir Nasional (UAN)
Tanda Tangan: _________________________________ Tanggal: _____________________________________________
Nama lengkap
Materai
Rp 6000
8/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
ESSAY
’Aku Si Agent of Change di Masa Depan’
 Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi
 Pendaftar diperbolehkan menggunakan Bahasa Inggris maupun Bahasa Indonesia
 Panjang essay, maksimal 500 kata
 Tuliskan dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan (warna tinta hitam)
9/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
10/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
ESSAY
’Titik Nadir dalam Kehidupanku’
 Essay ini merupakan bagian penting dari proses seleksi
 Pendaftar diperbolehkan menggunakan Bahasa Inggris maupun Bahasa Indonesia
 Panjang essay, maksimal 250 kata
 Tuliskan dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan (warna tinta hitam), satu
pengalaman berharga Anda dan pengaruhnya dalam kehidupan Anda kini.
Dengan ini menyatakan bahwa essay ini saya tulis sendiri dan berdasarkan pemikiran saya sendiri
Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ______________________________________________
11/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
SURAT REKOMENDASI GURU
(MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR)
Form ini hanya diisi oleh Guru SMA pendaftar.
Siswa Pendaftar Paramadina Fellowship 2011 : __________________________________________________________
 Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi
 Pernyataan yang Anda berikan akan menjadi bahan pertimbangan yang berharga bagi Tim Panel
Paramadina Fellowship 2011 terhadap pendaftar, oleh karena itu mohon berikan pernyataan yang jelas dan
lengkap.
 Mohon masukan surat rekomendasi yang sudah ditulis ke dalam amplop tertutup dan berikan kembali
kepada pendaftar
Pemberi Rekomendasi : ______________________________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
(Rumah): _________________________(Handphone): ___________________ (Kantor): __________________________
Email: ________________________________________________________________________________________________
Nama Sekolah : ______________________________________________________________________________________
Hubungan dengan Pendaftar : _________________________________________________________________________
Berapa lama Anda mengenal Pendaftar : ________________________________________________________________
Mohon uraikan secara lengkap dan detail, evaluasi dan opini Anda mengenai pribadi, kemampuan pendaftar
dalam menyelesaikan studi lanjutan di Universitas Paramadina, kondisi kesehatan dan situasi ekonomi
pendaftar.
12/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
Mohon berikan penilaian Anda mengenai pendaftar mengenai hal-hal tersebut dibawah ini:
Sangat Bagus Bagus Cukup Kurang Bagus
Potensi Akademik
Pengetahuan Umum
Motivasi untuk mencapai Tujuan Studi
Kepemimpinan
Potensi dalam Kontribusi di Masyarakat di Masa Mendatang
Kecerdasan Emosional
Inisiatif
Kemandirian
Rasa tanggung jawab
Toleransi terhadap perbedaan
Kemampuan Adaptasi
Sangat Bagus Bagus Cukup Kurang Bagus
Kemampuan berbahasa Inggris:
Berbicara
Menulis
Membaca
Kemampuan berbahasa asing lain :.....................................................
Berbicara
Menulis
Membaca
Mampu Cukup Kurang Mampu Tidak Mampu
Secara ekonomi, pendaftar berasal dari keluarga___________
Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
(1) yang bersangkutan tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras,
pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan).
(2) semua informasi yang tertulis dalam surat rekomendasi ini adalah benar adanya.
Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ___________________________________________
13/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
SURAT REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH / TOKOH MASYARAKAT
(MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR)
Form ini hanya diisi oleh Kepala Sekolah SMA pendaftar atau Tokoh Masyarakat yang sangat mengenal pendaftar dan tidak
memiliki hubungan keluarga.
Siswa Pendaftar Paramadina Fellowship 2011 : __________________________________________________________
 Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi
 Pernyataan yang Anda berikan akan menjadi bahan pertimbangan yang berharga bagi Tim Panel
Paramadina Fellowship 2011 terhadap pendaftar, oleh karena itu mohon berikan pernyataan yang jelas dan
lengkap.
 Mohon masukan surat rekomendasi yang sudah ditulis ke dalam amplop tertutup dan berikan kembali
kepada pendaftar
Pemberi Rekomendasi : _______________________________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
(Rumah): _________________________(Handphone): ___________________ (Kantor): __________________________
Email: ________________________________________________________________________________________________
Pekerjaan/ Nama Sekolah : ____________________________________________________________________________
Hubungan dengan Pendaftar : _________________________________________________________________________
Berapa lama Anda mengenal Pendaftar : ________________________________________________________________
Mohon uraikan secara lengkap dan detail evaluasi dan opini Anda mengenai pribadi dan kemampuan
pendaftar dalam menyelesaikan studi lanjutan di Universitas Paramadina
14/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
Mohon berikan penilaian Anda mengenai pendaftar mengenai hal-hal tersebut dibawah ini:
Sangat Bagus Bagus Cukup Kurang Bagus
Potensi Akademik
Pengetahuan Umum
Motivasi untuk mencapai Tujuan Studi
Kepemimpinan
Potensi dalam Kontribusi di Masyarakat di Masa Mendatang
Kecerdasan Emosional
Inisiatif
Kemandirian
Rasa tanggung jawab
Toleransi terhadap perbedaan
Kemampuan Adaptasi
Sangat Bagus Bagus Cukup Kurang Bagus
Kemampuan Berbahasa Inggris:
Berbicara
Menulis
Membaca
Kemampuan berbahasa asing lain : ..............................................................................
Berbicara
Menulis
Membaca
Mampu Cukup Kurang Mampu Tidak Mampu
Secara ekonomi, pendaftar berasal dari keluarga___________
Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
(1) yang bersangkutan tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras,
pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan).
(2) semua informasi yang tertulis dalam surat rekomendasi ini adalah benar adanya.
Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ______________________________________